前言

組織依照危害鑑別與風險評鑑的結果後，規劃風險控制措施、變更管制措施、緊急應變等管制措施後，進行職業安全衛生績效測量、監督、分析與評估以及透過管理階層審查後，對於不符合稽核準則的職業安全衛生績效、已發生的事故都要進行矯正並規劃矯正措施，對於符合稽核準則的職業安全衛生績效或措施，組織更應該透過前述的職業安全衛生績效評估、管理階層審查等過程中，找尋可以讓職業安全衛生管理系統改進的機會，此一過程即PDCA流程中的「A」步驟。

有鑑於以上的概念，ISO 45001標準將改進的部分分為「事件、不符合事項及矯正措施」與「持續改進」分別給與不同建議，筆者亦採之，以下並針對兩個不同的部分進行說明。

事件、不符合事項及矯正措施

ISO 45001所稱的「事件（incident）」是由工作引起或在工作過程中發生，且已造成或可能造成受傷或健康妨害的情事；其中確實造成傷害的事件，可稱為「事故（accident）」。

若事件並未造成受傷或健康妨害，但原本可能造成傷害，則通常稱為「虛驚事件（near miss）」。因此，事故與虛驚事件都在ISO 45001「事件」的範圍內。

而「不符合的事項」則是根據績效評估過程中所發現，不合乎ISO 45001標準以及職業安全衛生管理系統所設定的要求事項。

雖然事故多來自於一個或多個不符合事項所導致，但亦有可能在無不符合事項時，有事故發生。

對於事故以及不符合事項，ISO 45001標準對於其改進的方式，建議可以進行矯正措施，以便消除原因並防止再發生。

因此當事故或不符合的事項發生時，組織必須即時回應，採取措施用以管制或改正，並處理此等後果。

而筆者認為不論是事故發生或是不符合事項的發生，都必須要先進行事件調查，若有複數事故或是不符合事項發生時，實務見解[1]建議，需要考慮事件影響的後果，以及此類事故發生頻率、潛在後果制定事件調查的方式並進行調查，找尋其原因，探討事故或不符合事項的可能因素，且必須同時審查現有的職業安全衛生風險以及其他風險的評鑑。

ISO 45001要求組織在事件調查時安排工作者及相關利害關係者參與。因此筆者認為，組織應提供讓工作者參與事件調查與矯正措施討論的機制；個別工作者如何參與，仍須依其職責、組織安排及適用法令具體判斷。

而後依據管制層級和變更管理，決定實施的矯正措施，並且在矯正措施實施前評鑑可能產生新的職業安全衛生風險，實施後亦必須評估矯正措施的有效性，並將所採取的措施以及有效性評估結果以文件化資訊保存。

持續改進

職業安全衛生管理系統遵循PDCA流程的意義除了透過職業安全衛生績效評估的方式，對於事故以及不符合事件予以矯正外，還需要從中發現可以改進職業安全衛生管理系統的機會，將系統逐漸提升逐步改進。

對於此一部分ISO 45001標準建議可以透過以下的層面來達到持續改進的目的：1. 促進職業安全衛生績效；2. 提升支持職業安全衛生管理系統的文化；3. 提升工作者參與實施持續改進的措施；4. 與工作者或代表溝通持續改進結果；5. 維持及保存文件化資訊，作為持續改進的證據。

實際上的作法可以提升技術、廣納利害關係者的提議和建議、瞭解職業安全衛生的新知識等來達成。

結語

這個ISO 45001系列的文章終於來到最後一篇啦，真是感動萬分，連續一個禮拜輸出這麼多的文章其實筆者也快要腦袋乾涸了。

這幾篇文章的受眾，期待會是目前正在從事職業安全衛生相關工作，想要落實ISO 45001在工作的環境上，卻不知道應該從何下手比較好的夥伴跟朋朋。

或許很多讀者會認為ISO 45001的管制系統，很多都是紙本作業或是過過水拿個認證，實際上的運作根本不是這麼回事。

當然也有可能質疑筆者的身分，畢竟僅僅只是作為一個環衛所畢業的研究生(還不是職衛所XD，雖然它們現在合併了)，念了一個法科所，寫了一個碩士論文，也沒什麼實務經驗，就來這邊對於ISO 45001標準好像以「專家」自居的洋洋灑灑寫這麼多。

嗯，當然不是專家，但或許你可以稱呼我為「ISO 45001大海的領航員」或是「職業安全衛生管理系統叢林的整地師」(眨眼。

其實最一開始會想要在碩論裡面寫這些內容，是因為筆者發表的一篇文章之中提到「職業安全衛生管理系統可以作為訴訟程序上減輕舉證負擔的一個方法」這樣的觀點(這邊就不放連結了，不然真的很像在置入性行銷XD)。

那既然提到了這樣的論點，如何能夠不去說明：「什麼叫做一個合格的職業安全衛生管理系統」這件事情呢？

而ISO 45001作為現行的職業安全衛生管理系統標準，就其條文的內容來說很多真的都很抽象，而且在很多的內容上，都只有概念性、框架性的準則，具體落實起來是有點困難的。

既然筆者特別為了這個碩論去學了法律、又是公衛畢業的，那為什麼不利用自己的專業背景，搭配現行法的規定，把這些內容架起來，變成一個可以廣泛通用於各種組織的規模，但是又不會顯得空泛，而更可以符合ISO 45001規範的實務做法呢？

於是就在碩士論文裡面誕生了這一整個部分，最一開始的動機真的就只是這樣而已，只是私心的想要把碩士論文的故事說好說完整。

不過作為一個在意行銷、在意SEO的網頁製作者，這幾篇文章無疑是失敗的，畢竟碩士論文的內容真的很難寫得非常符合SEO的寫作規範，雖然有提供對應的架構，也盡量講得很白話跟分段分得很頻繁，但是內容還是硬到很難講得淺顯易懂，這是比較大的遺憾。

希望這篇文章能夠對於讀者有幫助，哪怕是一點點，都好。能夠閱讀到這裡的讀者，筆者這邊非常感謝支持: D。

當然，對於筆者欠缺實務經驗這個部分非常想要鞭的，由於筆者目前待業中，所以想要提供相關實務工作讓筆者進去磨練磨練的，長長見識而不只是當個雲玩家，也是非常歡迎的歐！可以透過下方的連結寄信給筆者: D！

我是若芽，職業安全衛生管理系統只是我一部分的專長，想要了解其他的部分，可以參照我網站的其他篇文章歐，那我們有緣其他文章再見囉(揮手。

參考文獻

[1] 經濟部工業局，製造業職業安全衛生管理系統推動實務手冊-ISO 45001，2019年，P.114